糖尿病管理项目执行方案

糖尿病管理一直致力于向更扎实的方向推进。为提升基层医疗卫生机构的糖尿病防治能力，有效控制糖尿病及其并发症的发生，国家卫生部疾病预防控制局在辽宁、黑龙江、上海、浙江、重庆5个省（市）启动糖尿病管理模式推广项目。以下方案为各地开展项目工作提供参考框架。各地需结合自身特点，探索适合当地的管理模式，为全国糖尿病防治积累实践经验。

目标：从“管起来”到“管得好”

（一）总目标

总体目标是将糖尿病一体化管理的成功经验进行推广。核心在于打通综合医院、社区卫生服务机构和疾病预防控制机构之间的壁垒，使其各司其职、高效配合，最终建立具有本地特色的糖尿病管理模式，切实提升防控水平。

（二）具体目标

具体指标要求实现可量化的改变：

1. 建立规范、有效的“一体化管理”模式。各项目点实施管理后，相比之前，糖尿病并发症筛查率需提高10%至20%，血糖控制达标率提高10%至20%，居民对糖尿病的知晓率提升30%。这些指标是衡量工作成效的硬性要求。

2. 开展糖尿病慢性并发症筛查，目的是摸清本地区并发症发生情况及各并发症患病率。基于准确数据，及时采取干预措施，减少严重并发症的发生。

3. 搭建糖尿病“防、治、研”三位一体的信息管理平台，实现区域内糖尿病信息共享。该平台将为日常防治、政策制定及卫生经济学评价提供坚实的数据基础。

任务和措施：构建闭环管理链条

（一）明确三方角色

需清晰界定综合医院、社区卫生服务机构、疾病预防控制中心在糖尿病管理中的功能定位与具体职责，确保分工明确、无模糊地带。

（二）组建联合管理团队

明确职责后，应整合三方力量，组建糖尿病综合防治联合管理团队。综合医院需组建多学科联合诊疗团队（包括内分泌科、眼科、心内科等）；社区卫生服务机构应设立专门的诊疗室和指导室，由专人负责患者档案管理与资料统计；疾病预防控制机构则负责制定项目督导检查方案、收集分析信息、评价效果，并牵头开展全民健康生活方式行动。

（三）建立综合培训制度

通过培训提升能力。综合医院为社区医护人员提供临床进修、培训、学术研讨机会，指导其规范执行项目技术标准；疾病预防控制机构对社区医护人员开展营养、运动、心理等专项培训。双方合力弥补基层短板。

（四）探索健康促进新方法

充分调动患者主观能动性。社区卫生服务机构需建立患者教育辅导站，组织多种形式健康教育，提升患者自我管理能力。同时推广适宜技术，引导形成健康生活方式，逐步改善不健康行为习惯。

（五）建立数据管理信息系统

打通数据孤岛，建立糖尿病患者数据管理信息系统，使综合医院、社区卫生服务机构和疾病预防控制机构实现数据共享与综合利用。无论患者在哪个层级机构就诊，医生均可了解其完整情况。

项目评估和质量控制：用数据说话

（一）定性方法

评估不仅关注数字。通过小组访谈、查阅资料、督导检查等方式，深入了解各地政府制定的慢病防治目标和策略，收集糖尿病患者服务需求、社区管理中的问题、困难及建议，这些一手信息对完善项目工作具有重要价值。

（二）定量方法

定量数据是关键依据。通过问卷调查、体格检查、临床辅助检查、实验室检测及数据分析，掌握各项目点糖尿病及并发症流行情况，获取患者的“三率”（知晓率、达标率、并发症筛查率）以及血压、血脂、体重、尿微量白蛋白等关键指标水平。这些数据是评价项目效果最客观的依据。

（三）质量控制

项目执行中需严格质量控制。项目工作组每3个月召开一次工作例会，每半年开展一次督导检查，每年进行一次工作总结。该节奏确保项目始终在正确轨道上运行。

组织结构和职责：谁牵头，谁干活

（一）组织结构图

（此处应有图表）

（二）国家项目领导组职责

作为项目“大脑”，领导组负责审批项目计划、预算和决算，监督整体进展，适时召开项目论证会、协调会，确保方向正确。

（三）国家项目专家组职责

专家组作为技术后盾，负责指导、论证并确定项目技术内容，编写培训教材，监督评估项目进度与质量。

（四）国家项目工作组职责

工作组作为执行中枢，负责制定具体工作计划，联络协调各方，起草整理项目文件，实时掌握项目进度，督促各项工作落实。

（五）推广地区项目工作组职责

各推广地区工作组是落地执行的核心，负责组织实施项目，结合本地实际创新和推广适合的管理方案，提供行政与技术支持，确保项目顺利进行，并对本地区项目工作进行督导检查。

项目进度计划：三步走

项目分三个阶段推进：

（一）年10-12月

制定项目实施方案和技术标准、建立数据库、开展现场培训和基线调查。此为基础阶段。

（二）年1月-年7月

进入规范化管理、干预、督导、指导和经验交流阶段。这是项目核心推进期。

（三）年1-8月

进行评估和总结，梳理成果、可推广经验及需要吸取的教训。

项目督导和考核指标：怎么查，查什么

（一）督导方式

督导采用“内行”加“互查”方式：一是项目工作组和项目专家组直接督导；二是在项目工作组指导下，各项目地区实行交叉督导，互相学习、互相检查。

（二）考核指标

考核重点包括以下内容：

1. 三方联合管理团队是否真正组建？
2. 糖尿病管理指南和技术标准执行情况有无折扣？
3. 医生、护士接受培训和进修的情况如何？
4. 糖尿病知晓率、血糖控制率、慢性并发症检查率等核心指标是否提升？
5. 患者数据管理信息系统是否投入使用？信息共享情况如何？
6. 是否结合项目开展实践与研究，发表学术论文或进行学术交流？

项目经费管理

项目经费由卫生部国际交流与合作中心拨付至各地指定的项目资金管理单位。每个省（市）项目经费为30万元。项目启动后先支付10万元，剩余20万元根据项目进展情况和年度考核结果逐年下拨。该经费主要用于项目管理工作，各项目点日常糖尿病防治工作应主要利用国家基本公共卫生服务项目费用保障。